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幽门螺杆菌在早期胃癌病灶内溃疡形成中的作用 中国肿瘤临床1999年第26卷第5期 戚晓东 刘丽 王舒宝 陈峻青 郭大川 摘 要 目的：就幽门螺杆菌(下称Hp)参与其癌灶内溃疡形成方面进行了临床病理学观察。方法：将85例早期胃癌分为溃疡型癌[下称UL(＋)]和非溃疡型癌[下称UL(－)]，与消化性溃疡相比较。结果：85例早期胃癌中，粘膜内癌(下称M癌)30例，粘膜下浸润癌(下称sm癌)55例。85例早期胃癌Hp的阳性率为54.1％(46/85)，其中UL(＋)者为93.4％(15/16)，UL(－)者为48.4％(31/69)。M癌和SM癌的Hp发现率无明显差异。不论是M癌还是SM癌的UL(＋)组的Hp阳性率均高于UL(－)组。胃体部癌的Hp阳性率为69.0％(29/42)高于窦部38.9％(14/36)及贲门部42.9％(3/7)。上述的早期胃癌的UL(＋)组的Hp阳性率与消化性溃疡组相近。并且，从Hp的检出部位来看，癌灶周围非化生粘膜处Hp的阳性率高于癌灶处。结论：1)和消化性溃疡一样早期胃癌癌灶内的溃疡形成与Hp感染呈正相关。2)Hp阳性率与早期胃癌的组织类型、浸润深度无明显相关。3)癌灶周围非化生粘膜处Hp的阳性率高于癌灶处。 关键词：幽门螺杆菌肿瘤发生溃疡形成早期胃癌 诸多临床流行病学研究表明，Hp参与胃消化性溃疡、胃癌的发生[1，2]，但其中还有许多不明之处。目前，关于Hp与胃癌的关系认为有两种可能。其一是Hp有促进发癌作用；其二是由于Hp感染引起胃粘膜的炎症，该炎症长期持续作用使胃粘膜发生萎缩最终导至肠上皮化生成为癌发生地[3]。目前后者更易被接受。如果是后者，在分化型腺癌和差分化型癌之间Hp的感染应该出现差异。另外，如果说Hp参与癌的发育进展的话，粘膜内癌和粘膜下浸润癌之间应该出现差异。因此，本研究以早期胃癌的粘膜内癌(下称M癌)和粘膜下浸润癌(下称SM癌)为对象，将其分为分化型腺癌和差分化型癌。就Hp参与癌发生、进展及癌灶内溃疡形成等方面进行了临床病理学讨论。 1 材料与方法 1.1 临床资料 将1989年12月～1997年8月期间外科切除的早期胃癌85例，其中粘膜内癌(M癌)30例，粘膜下浸润癌(SM癌)55例作为研究对象，根据癌灶内有无溃疡分为UL(＋)组和UL(－)组，比较了在不同的病期、病理类型及病变部位的Hp阳性率。另外随机选用了同期的消化性溃疡30例，作为对照组。 1.2 癌灶内溃疡[下称UL(＋)]的判定 癌灶内溃疡有无的判定是将病灶部作连续切片，然后HE染色，显微镜下观察，在SM癌的病灶中，即使一张切片内有粘膜肌完全脱落者(中断)为UL(＋)，而粘膜肌无中断或虽有局部性粘膜肌中断，但癌浸润之间还有粘膜肌不连续地残存者为UL(－)。M癌伴有活动期溃疡(Ⅲ型)及病灶内合并瘢痕性改变者为UL(＋)。 1.3 Hp检查 使用三重染色法(Steiner,hematoxylin－eosinandalcianblueatpH2.5)检测Hp的存在。对有2.5～4.0μm大小黑染的螺旋状或S状菌体者，判定为Hp(＋)[4]。统计学判定：(使用卡方检验法)判定其有否差异，P＜0.05者为差异显著。 2 结果 2.1 早期胃癌的临床病理学特征 85例早期胃癌中，M癌30例,SM癌55例，M癌中UL(－)22例，UL(＋)为8例。SM癌中UL(－)为47例，UL(＋)为8例。平均年龄在60.6岁～66.5岁之间。在年龄上M癌和SM癌，以及UL(－)组和UL(＋)组之间无明显差异。从性别上看，无论M癌还是SM癌男性均多于女性。肉眼类型上，M癌中，隆起型11例，平坦凹陷型19例。而SM癌中，隆起型9例，平坦凹陷型46例。在组织学类型上，M癌中的分化型癌26例，差分化型癌4例，SM癌中的分化型癌34例，差分化型癌21例(表1)。 表1 85例早期胃癌患者的临床病理特征 | 临床病理特征 | M癌＊(n=30) | SM癌＊＊(n=55) | UL(－) | UL(＋) | UL(－) | UL(＋) | | 例数 | 22 | 8 | 47 | 8 | | 年龄(岁) | 64.6 | 60.6 | 66.5 | 66.0 | | 性别(M：F) | 16：6 | 4：4 | 31：16 | 2：6 | | 部位 | | | | | | 窦 | 13 | 3 | 19 | 1 | | 体部 | 8 | 5 | 22 | 7 | | 贲门部 | 1 | 0 | 6 | 0 | | 肉眼分类＊＊＊ | | | | | | 隆起型 | | | | | | (Ⅰ，Ⅱa,Ⅱa＋Ⅱc) | 11 | 0 | 9 | 0 | | 平坦凹陷型 | | | | | | (Ⅱb,Ⅱc,Ⅲ,Ⅱc＋Ⅱa) | 11 | 8 | 38 | 8 | | 组织学分类 | | | | | | 分化型 | 19 | 7 | 33 | 1 | | 差分化型 | 3 | 1 | 14 | 7 | ＊粘膜内癌 ＊＊粘膜下浸润癌＊＊＊ 根据日本内窥镜学会的早期胃癌分类：伴有溃疡的早期胃癌：不伴有溃疡的早期胃癌分化型：高、中分化型管状腺癌差分化型：低分化腺癌，印戒细胞癌等 2.2 早期胃癌的Hp阳性率 85例早期胃癌的Hp阳性率为54.1％(46/85)，其中，UL(＋)组93.4％(15/16)，UL(－)组为48.4％(31/69)，UL(＋)组明显高于UL(－)组。并且，M癌及SM癌均为UL(＋)组的Hp阳性率高于UL(－)组，而M癌SM癌之间Hp的阳性率无明显差别。消化性溃疡组的Hp阳性率70％(21/30)，高于UL(－)组，但和UL(＋)组之间无显著差异(表2)。 表2 早期胃癌及消化性溃疡的Hp阳性率 | 组别 | Hp(＋)％ | | M癌 | SM | 癌合计 | | UL(－) | 45.5(10/22) | }＊ | 44.7(21/47) | }＊＊ | 48.4(31/69) | }＊＊＊ | }＊＊ | | UL(＋) | 87.5(7/8) | 100.0(8/8) | 93.4(15/16) | | 合计 | 56.7(17/30) | | 52.7(29/55) | | 54.1(46/85) | }＊ | | 消化性溃疡 | | | | | 70.0(21/30) | ＊P＞0.05 ＊＊P＜0.05 ＊＊＊P＜0.01 Hp阳性率％  Hp阳性例数/总例数 2.3 不同类型的早期胃癌与Hp阳性率 从早期胃癌的组织学分类来看，分化型的Hp阳性率为51.7％(31/60)，差分化型的为60.0％(15/25)，并且不论M癌，还是sM癌的分化型与差分化型之间，Hp的阳性率无显著差异(表3)。从早期胃癌的肉眼分类来看。隆起型早期胃癌的Hp阳性率为30.0％(6/20)，显著低于平坦凹陷型61.5％(40/65)。且M癌及SM癌的UL(＋)的Hp阳性率均高于UL(－)组(表4)。 表3 不同组织类型早期胃癌的Hp阳性率 ％(例) | 组别类型 | Hp(＋)％ | | M癌 | SM癌 | 合计 | | 分化型 | 53.8(14/26) | 50.0(17/34) | 51.7(31/60) | }＊ | | 差分化型 | 75.0(3/4) | 57.1(12/21) | 60.0(15/25) | | 合计 | 56.7(17/30) | 52.7(29/55) | 54.1(46/85) | | ＊:P＞0.05 :Hp阳性率％ :Hp阳性例数/总例数分化型：高分化管状腺癌及中分化管状腺癌差分化型：低分化腺癌，印戒细胞癌等 表4 早期胃癌不同临床病理类型的Hp阳性率 ％(例) | 大体类型 | M癌 | SM癌 | 合计 | | UL(－) | UL(＋) | UL(－) | UL(＋) | | 隆起型 | 36.4(4/11) | 0 | 22.2(2/9) | 0 | 30.0(6/20) | }＊ | | 平坦凹陷型 | 54.5(6/11) | 87.5(7/8) | 50.0(19/38) | 100.0(8/8) | 61.5(40/65) | | 合计 | 45.5(10/22) | 87.5(7/8) | 44.7(21/47) | 100.0(8/8) | 54.1(46/85) | | ＊：P＜0.01 ：Hp的阳性率％：Hp阳性例数/总例数 2.4 早期胃癌的部位和Hp阳性率 从肿瘤占据部位来看，胃体部癌的Hp阳性率为69.0％(29/42)，明显高于窦部癌38.9％(14/36)及贲门癌42.9％(3/7)(表5)。 表5 早期胃癌不同部位的Hp阳性率 ％(例) | 部位 | M癌 | SM癌 | 合计 | | UL(－) | UL(＋) | UL(－) | UL(＋) | | 窦部 | 30.8(4/13) | 66.7(2/3) | 36.8(7/19) | 100.0(1/1) | 38.9(14/36) | }＊ | | 体部 | 75.0(6/8) | 100.0(5/5) | 50.0(11/22) | 100.0(7/7) | 69.0(29/42) | | 贲门部 | 0(0/1) | 050.0 | (3/6) | 0 | 42.9(3/7) | | ＊：P＜0.05 ：Hp的阳性率％ ：Hp阳性例数/总例数 2.5 癌灶内及癌灶周围非化生粘膜内Hp阳性率 无论是M癌还是SM癌的癌周围非化生粘膜的Hp阳性率明显高于癌灶内。另外，不论病灶处溃疡的有无，与癌病灶处相比，癌周围的非化生粘膜处的Hp的发现率明显高(表6)。 表6 早期胃癌灶与癌周围粘膜Hp阳性率的比较 ％(例) | Hp存在部位 | M癌 | SM癌 | | UL(－) | UL(＋) | 合计 | UL(－) | UL(＋) | 合计 | | 癌组织 | 4.5(1/22) | 12.5(1/8) | 6.7(2/30) | }＊ | 17.0(8/47) | 25.0(2/8) | 18.2(10/55) | }＊ | | 癌周围粘膜 | 45.5(10/22) | 87.5(7/8) | 56.7(17/30) | 44.7(21/47) | 100.0(8/8) | 52.7(29/55) | ＊：P＜0.001 ：Hp阳性率％ ：Hp阳性例数/总例数 3 讨论 统计学的研究报告，胃癌的Hp阳性率为19％～80％不等，由于检查方法及其敏感度不同，也有差别，平均为50％左右[5]。IARC把Hp作为一类致癌物，认为在胃癌发生的诸多因素中，Hp是其中的重要因素之一。关于消化性溃疡的发生方面，Schwarz(1910年)有句名言“无酸无溃疡”，尽管根据H2受体阻断剂可以治愈溃疡病，但多数病例还会出现溃疡的复发。研究表明，消化性溃疡的Hp阳性率为90％左右[6]。已经清楚，根据对Hp的除菌治疗，可控制消化性溃疡的再发[7]。关于癌灶内溃疡形成是否与Hp感染有关的问题。有人认为：早期胃癌灶内溃疡形成可能与消化性溃疡一样，与胃酸有关[8]。可是癌灶内溃疡的形成中是否有Hp参与方面的研究目前尚无人报道。癌灶内溃疡的形成，被认为在胃癌初期进展中具有重要意义。这也是本研究的目的所在。本研究结果表明，早期胃癌癌灶内溃疡形成和消化性溃疡一样，与Hp感染呈正相关。 关于胃癌的组织学类型和Hp感染的关系方面，Parsonnet[9]等人认为分化型腺癌与Hp感染有关。如果是这样，可认为癌的发生过程是：萎缩性胃炎—肠上皮化生—分化型腺癌。另一方面，Loffeld等[10]认为，在胃癌的不同的组织类别中Hp的阳性率无显著差异。本研究的早期胃癌病例中，分化型与差分化型癌的Hp阳性率无明显差异。从目前的诸多研究结果中，还难以肯定胃癌的组织类型与Hp有关，这个问题有待于今后去研究探讨。 从肿瘤占据部位看，胃体部的Hp阳性率明显高于窦部及贲门部，这与消化性溃疡类似。 关于Hp的存在部位，本研究的早期胃癌灶内的Hp阳性率明显低于癌灶周围的非癌粘膜。癌灶内发现Hp的共12例，并且主要存在于癌组织表面的粘液及坏死组织内，占58.3％(7/12)，一部分存在于癌组织内25％(3/12)及癌灶内的非肿瘤粘膜内16.7％(2/12)。因为Hp与表层粘液细胞及表层粘液型粘液有亲和性，所以Hp在肠上皮化生及癌等的表层粘液细胞及表层粘液细胞型粘液减少或消失的部位很少发现。另外，本研究发现M癌与SM癌的Hp阳性率无显著差异，这说明从发癌初期到癌发育进展过程中，由于粘膜环境变化使Hp消失这一假说并不妥当。 上述诸结果提示，早期胃癌的Hp阳性率与癌灶内溃疡形成呈正相关。但是，本实验还不能说明Hp感染参与了胃癌发生。 4 结论 1)早期胃癌癌灶内的溃疡形成与Hp感染有很强的相关性。2)早期胃癌的不同组织类型及不同浸润深度的Hp感染率无明显差异。3)作为Hp的检出部位，与癌灶处相比，癌周围组织处更为多见。 作者单位：中国医科大学第一临床学院肿瘤科(沈阳市110001) 刘丽 妇科 参考文献 1 Endo S,Ohkusa T,Saito Y. 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J Natl Cancer Inst, 1991;83:640～ 3 10 Loffeld RJ,Willems I, Flendrig JA, et al. Helicobacter pylori and gastric carcinoma. Histopathology, 1990;17:537～ 41 | 
