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包括可溶性膳食纤维(SDF)和不溶性膳食纤维(IDF)两类。目前已有多种添加SDF的肠内营养制剂在临床应用。以往研究认为,添加DF的肠内制剂可增加胃食管反流的危险,但Bouin等采用交叉研究(cross-over study)对12例健康志愿者经鼻胃管匀速(250 ml/h)分别泵入不含DF、含SDF (15 g/L)或含50%SDF和50%IDF的混合型(15 g/L)肠内制剂各500ml(能量密度1 kcal/ml,碳水化合物50%,蛋白质15%,脂肪35%),观察三种制剂对胃食管反流、胃酸分泌和胃排空的影响。结果表明,与不含DF组比较,SDF组和混合DF组的胃食管反流发生数目显著减少(P<0.05),但胃食管反流持续时间显著延长(P<0.05)。
不同类型的肠内液体对胃排空的影响
影响胃内营养物质排空的因素包括物理类型(液体或固体)、能量、化学组成、pH值和渗透压等。
EN制剂的排空由对快相时程的调节来控制。浓葡萄糖液可缩短快相时程,使慢的线性相得以延缓其自胃排出,而稀葡萄糖液则延长快相,加速向十二指肠传递。含有脂肪的液体和固体物质排空最慢。
不同氮源的EN制剂对胃排空的影响有所不同,要素型制剂较整蛋白制剂的胃排空延迟。但如果使用输液泵以100~125 ml/h速率连续泵注,则不同制剂间在胃排空方面并无差异。
营养供给及营养治疗途径选择
“高能量”摄入可能产生不利影响。依据哈佛大学Beth Israel Deaconess Medical Center标准(Bistrian 2000),对体重正常患者给予每天25~30 kcal/kg能量,对超重或肥胖者给予每天20~23 kcal/kg能量,对消瘦患者给予每天30~35 kcal/kg能量。
蛋白质的给予标准一般为每天1.0~1.2 g/kg,约占总能量的10%~15%,应注意氨基酸制剂的高渗性问题。
脂肪的产热比例应小于25%,总量小于50 g/d。其中,烹调油应低于25 g/d。可采用中链甘油三酯(MCT)和长链甘油三酯(LCT)混合型制剂或膳食。
胃肠道功能允许时,首选自然膳食或肠内营养。在下述情况下,可考虑采用肠外营养:体重丧失40%及以上;饮食或肠内营养导致重度腹胀、腹泻等情况而难以进行;合并水电解质紊乱、脏器衰竭、意识障碍等。
肠内营养制剂的选择可考虑以下优先顺序,整蛋白制剂>短肽类制剂>氨基酸制剂。肠内营养方式以口服为首选,管饲次之。
膳食治疗的基本要求
患者应减少一餐进食量,避免饱食,规律性少量多餐。在饮食中应避免刺激性食物,包括巧克力、咖啡、浓茶、可可、鲜橙汁、鲜柠檬汁、咖喱、辣椒、胡椒、薄荷、大蒜等。患者还应注意进食方式和进食(后)体位,睡前2~3小时避免进食,还可改变食物质地(如采用流食或半流食等)。宜食用等渗食物,避免高糖摄入,还应注意乳糖不耐受问题。
对神经性厌食的患者,医师在膳食治疗中应注意其“特殊性”。首先进行积极的心理治疗,争取患者的合作。其次,还要避免过度喂养 (over-feeding),即由厌食变贪食,避免“敏感”词语和数值,例如“XX公斤”、“脂肪”、“长肉”等。可以鼓励患者记营养日记,包括就餐时间、地点、食物名称、自我感觉等。患者应避免进食胀气食物,可通过“一口效应”,增加鱼、去皮鸡肉、蛋类、瘦肉、鲜果汁等摄入。医师还应帮助患者建立适宜的家庭氛围。对严重患者,可暂时采用EN或PN,但应尽快过渡至自然膳食。 |
